下記事項に間違いの無いよう正確にご記入下さ い。
半角カナは入力しないでください （半角カナは文字化けする場合があります）。
受 信希望日（水・木は休診日…但し祝祭日は除く）
：
第一希望日
2007
2008
2009
2010
2011
2012
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
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19
20
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23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
第二希望日
2007
2008
2009
2010
2011
2012
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
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15
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18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
第三希望日
2007
2008
2009
2010
2011
2012
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
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18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
ご希望のコース
プレミアム ドックコース
ＡＭＣドックコース
健診 ドックコ
ー
ス
慢性病ドックコース
お名前
：
全角
メールアドレス
：
半角英数字
郵便番号〒
：
半角英数字（例：211-0004）
ご住所
：
全角（例：神奈川県川崎市中原区新丸子東2-890-10）
電話番号
：
-
-
半角数字(例： 044-411-0020)
※
市外局番
も入れてください。
動物の種類
：
犬
猫
その他
動物の品種
：
（全角）
品種がわからない場合は不明と記入してください。
動物名
：
（全角）
動物の性別
：
♂
♀
C(去 勢済)
S(避妊済)
不明
動物の年齢
：
不明
1
2
3
4
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6
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47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60以上
歳
不明
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
ヶ月 （推定でも可）
今 までかかった病気と予防接種：
(わからない場合は不明と記入して ください)
予約金
お支払方法
：
銀行振込
現金書留
≪振込先は→
こちら
≫
ご連絡方法
：
E-メール
お電話
当院のドックをどのようにお知りにな られましたか？（複数選択可）
インターネット
ＰＲ（ＴＶ）
ＰＲ（ラジオ・本・その他）
通りがかり
電話帳
紹介者名
スタッフのすすめ
その他
質問があればこちらへご記入下さ い。：
すべての記入欄は必須項目です。
記入漏れのないようご注意ください。
動物 予防医療センター
〒211-0004
神奈川県川崎市中原区新丸子東2-890- 10
TEL : 044-431-2500（無料相談室）
休診日（水・木曜日）を除く、AM10:00〜PM6:00
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